Ubezpieczenia od podstawa – skargi i reklamacje w pośrednictwie ubezpieczeń

Słownik 

Reklamacja – wystąpienie klienta złożone w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia, w którym zgłasza on zastrzeżenia do usług świadczonych przez dystrybutorów

Ustawa dystrybucyjna – ustawa o dystrybucji ubezpieczeń z dnia 15 grudnia 2017 r., Dz.U. z 2017 r. poz. 2486.

Ustawa reklamacyjna – ustawa o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym z dnia 5 sierpnia 2015 r. Dz.U. z 2017 r. poz. 2270.

Ustawa o działalności – ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015r. Dz.U. z 2018 poz. 999.

Inna jednostka organizacyjna – podmiot nie będący osobą prawną, ale posiadający z mocy prawa zdolność do wykonywania czynności prawnych w swoim imieniu (np.: wspólnoty mieszkaniowe, spółki osobowe).

Multiagent – agent ubezpieczeniowy wykonujący czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń.

IDD – Insurance Distribution Directive – Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/97 o dystrybucji ubezpieczeń (IDD) uchwalona 20 stycznia 2016 roku.

UWAGA WSTĘPNA

Zgodnie z IDD i ustawą dystrybucyjną pośrednicy ubezpieczeniowi mają brać czynny udział w procesie przyjmowania i rozpatrywania reklamacji składanych przez ich klientów. 

Wypełnienie tego obowiązku wymaga: 

• stworzenia i wdrożenia odpowiednich procedur,
• przeszkolenia z nich personelu,
• zaprowadzenia rejestrów,
• a co najważniejsze: przestrzegania terminów.

I. Rodzaje skarg i reklamacji 

Podział przedmiotowy

1. Reklamacja związane z ochroną ubezpieczeniową

2. Reklamacje nie związane z ochroną ubezpieczeniową

Komentarz : 

1. Reklamacje związane z ochroną ubezpieczeniową (np.: odwołanie na odmowę wypłaty odszkodowania, jego zaniżenie) rozpatrują wyłącznie firmy ubezpieczeniowe. Tylko firma ubezpieczeniowa może przyjąć odpowiedzialność z umowy, którą zawiera.

2. Reklamacje niezwiązane z ochroną ubezpieczeniową to nowa kategoria wprowadzona dyrektywą IDD i ustawą dystrybucyjną. Mogą to być na przykład: reklamacje dotyczące wadliwej analizy potrzeb klienta (art. 8 ustawy dystrybucyjnej i art. 21 ustawy o działalności), nieprzekazania wymaganych prawem informacji (art. 22 ustawy o działalności), czy wprowadzającej w błąd reklamy (art. 7 ustawy dystrybucyjnej).

Reklamacje nie związane z ochroną ubezpieczeniową rozpatrują:

• brokerzy – gdy pochodzą od ich klientów,
• agenci wykonujący czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń (multiagenci) – gdy pochodzą od ich klientów,
• ubezpieczyciele  – gdy dotyczą one działania ich agentów wyłącznych lub pracowników zajmujących się dystrybucją. Ubezpieczyciele mają również prawo żądać od swoich multiagentów informacji o złożonych reklamacjach nie związanych ze świadczeniem ochrony ubezpieczeniowej, a nawet samodzielnie rozpatrzyć taką reklamację.

Przykład:

W przypadku ubezpieczeń z działu II grupy 3 (tzw. UFK) dystrybutorzy mają bardzo obszerne i wysoce sformalizowane obowiązki związane z zawarciem ubezpieczenia (patrz: art. 21, 22 ustawy o działalności). W przypadku ich niewypełnienia (np. nieprawidłowa analiza potrzeb klienta, nieprzekazanie wymaganych informacji) lub wypełnienia w sposób wadliwy klient ma prawo złożyć reklamację.  

Podział podmiotowy

1. Reklamacja od klienta – osoby fizycznej\ a. prowadzącej działalność gospodarczą \ b. nieprowadzącej działalności gospodarczej

2. reklamacja od klienta – osoby prawnej, spółki nie posiadającej osobowości prawnej

 Komentarz:

1. Reklamacja od klienta osoby fizycznej będzie rozpatrywana w trybie ustawy reklamacyjnej. Oznacza to istnienie szczegółowych zasad dotyczących możliwych form jej złożenia np. ustnie, telefonicznie, pisemnie, mailowo. Ustawa reklamacyjna narzuca sztywne terminy rozpatrzenia reklamacji i odpowiedzi na nią. Ustawa reklamacyjna daje również możliwość złożenia skargi do Rzecznika Finansowego jako instancji odwoławczej od decyzji podmiotu rynku finansowego.

WAŻNE !!!

Jeżeli reklamację składa osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą jest ona traktowana podobnie jak konsument, tj. osoba fizyczna nie prowadząca działalności (co wynika z art. 805 §4 k.c.). Różnice nie dotyczą procedury rozpatrywania reklamacji, lecz zakresu uprawnień, np. prawa odstąpienia od umowy zawartej na odległość (brak prawa dla przedsiębiorców), terminu odstąpienia od ubezpieczenia dobrowolnego (7 dniowy termin dla przedsiębiorców). 

2. Reklamacja od klienta osoby prawnej, bądź spółki nie posiadającej osobowości prawnej będzie rozpatrywana w trybie ustawy dystrybucyjnej. Ustawa dystrybucyjna narzuciła sztywne terminy rozpatrzenia skargi takiego podmiotu i udzielenia odpowiedzi (30 dni, a w przypadkach szczególnie trudnych 60 dni).

II. Forma złożenie reklamacji (wg. ustawy reklamacyjnej) 

1. reklamacja ustna – reklamację ustną można złożyć osobiście lub telefonicznie. Reklamacja ustna wymaga sporządzenia pisemnego protokołu.

2. reklamacja pisemna – reklamację pisemną (treść z podpisem składającego reklamację) można złożyć osobiście lub przesłać pocztą.

 3. reklamacja mailowa – reklamację mailową można przesłać pocztą e-mail, jeśli taką formę kontaktu uzgodniono z klientem.

Wzór protokołu reklamacji ustnej

Warszawa dnia … … 20…r.

(Nazwa i adres podmiotu 

rynku finansowego)

Protokół przyjęcia reklamacji ustnej

W dniu dzisiejszym Pan/Pani ……………….. podczas wizyty osobistej/telefonicznie złożyła reklamację ustną dotyczącą ………………………………………………………………….. ……………………………………………………… ………………………………………………………………….

Opis roszczeń klienta i ich podstawa ………………………………………………………………….. ……………………………………………………… …………………………………………………………………..

……………………………………………………… ………………………………………………………………….. Kwota roszczenia lub opis innego żądanego świadczenia …………………………………… …………………………………………………………………. ……………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………

Odpowiedź na reklamację przesłać na adres………………………………………………………..

E-mail do kontaktu ……………………………………… . Tel. ……………………………………………

Protokół sporządził …………………………………….. . Tel ……………………………………………..

………………………

podpis sporządzającego

III. Rola i zadania podmiotów ubezpieczeniowych biorących udział w procesie obsługi skarg i reklamacji

Osoba wykonująca czynności dystrybucyjne jako pracownik ubezpieczyciela – przyjmuje wszelkie oświadczenia (w tym również reklamacje) i niezwłocznie kieruje je do pracodawcy.

Agent wyłączny (również osoba wykonująca czynności agencyjne w jego imieniu)– przyjmuje wszelkie oświadczenia (w tym również reklamacje) jako reprezentant ubezpieczyciela i niezwłocznie kieruje je do niego.

Multiagent (również osoba wykonująca czynności agencyjne w jego imieniu)

1.przyjmuje wszelkie oświadczenia jako reprezentant ubezpieczyciela.

2. przyjmuje reklamacje dotyczące ochrony ubezpieczeniowej jako reprezentant ubezpieczyciela i niezwłocznie kieruje je do niego.

3. przyjmuje reklamacje niedotyczące ochrony ubezpieczeniowej jako samodzielny podmiot rynku finansowego i rozpatruje je w trybie ustawy reklamacyjnej (klient – osoba fizyczna) lub dystrybucyjnej (klient osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna).

Broker ubezpieczeniowy – przyjmuje reklamacje niedotyczące ochrony ubezpieczeniowej jako samodzielny podmiot rynku finansowego i rozpatruje je:

1. w trybie ustawy reklamacyjnej (klient – osoba fizyczna)
2. w trybie ustawy dystrybucyjnej (klient osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna).

V. Procedura reklamacyjna

• Postępowanie reklamacyjne rozpoczyna się od złożenia reklamacji w którejś z form opisanych w ustawie, któremukolwiek z podmiotów ubezpieczeniowych biorących udział w procedurze reklamacyjnej. Od tej chwili biegnie 30 dniowy termin na rozpatrzenie reklamacji i wysłanie odpowiedzi do klienta.

UWAGA !!! 

Termin ten biegnie również jeśli reklamację otrzyma, a następnie przekaże do rozpatrzenia ubezpieczycielowi, któryś z jej dystrybutorów. Zwłoka w przekazaniu reklamacji może uniemożliwić terminową odpowiedź. To zaś związane jest konsekwencjami (np. naruszenie umowy, własna odpowiedzialność za szkodę).

Rozpatrzeniem reklamacji zajmuje się właściwy podmiot:

• multiagent lub broker w zakresie skierowanych do nich reklamacji nie związanych z ochroną ubezpieczeniową,
• ubezpieczyciel w pozostałym zakresie.

Odpowiedź na reklamację wysyła podmiot rozpatrujący. Odpowiedź musi być wysłana najpóźniej 30-tego dnia od jej otrzymania. Liczy się data stempla pocztowego (tj. złożenia odpowiedzi na poczcie). Obowiązują zasady liczenia terminów opisane w kodeksie cywilnym:

• dzień złożenia reklamacji liczymy jako zerowy,
• odliczamy 30 dni łącznie z dniami świątecznymi i sobotami
• jeśli termin 30 dniowy przypada w święto lub w sobotę, możemy odpowiedź na reklamację wysłać w pierwszy dzień roboczy.

Przedłużenie terminu na rozpatrzenie reklamacji jest możliwe maksymalnie do 60 dni. Jednak muszą być spełnione warunki:

• sprawa musi charakteryzować się szczególnym stopniem trudności,
• w terminie 30 dni należy wysłać informacje do składającego reklamację zawierającą:
• podanie przyczyny przedłużenia,
• określenie okoliczności wymagającej wyjaśnienia,
• określenie przypuszczalnego terminu rozpatrzenia reklamacji.

IV. Konsekwencje przekroczenia terminów odpowiedzi na reklamację

UWAGA!!!

Przekroczenie terminu rozpatrzenia reklamacji powoduje tzw. domniemanie rozpatrzenia jej po myśli składającego reklamację. 

Komentarz

W razie przekroczenia terminu na rozpatrzenia reklamacji podmiot składający reklamację może się domagać realizacji swoich roszczeń. W razie sporu sądowego rozpatrujący reklamację będzie musiał udowodnić, że roszczenie składającego nie było zasadne, ponadto że nie ponosi on winy w przekroczeniu terminu reklamacji. Jego sytuacja procesowa jest więc dużo gorsza, niż wtedy gdy zachowa termin odpowiedzi.

WAŻNE !!!

W zakresie ustawy reklamacyjnej Sąd Najwyższy podjął uchwałę (III CZP 113/17 – uchwała SN – Izba Cywilna z dnia 13-06-2018) wyjaśniającą charakter tego domniemania. Przedstawimy to na przykładzie:

Przykład

Poszkodowany zgłosił szkodę w pojeździe Citroen z ubezpieczenia OC-posiadacza pojazdu mechanicznego sprawcy. Ubezpieczyciel stosunkowo długo likwidował szkodę i wypłacił odszkodowanie nie odpowiadające realnym kosztom naprawy pojazdu. Poszkodowany otrzymał kilkakrotnie wyższy kosztorys naprawy z ASO Citroen i złożył go wraz z odwołaniem od decyzji ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel i tu zwlekał z odpowiedzią ponad 60 dni. Poszkodowany złożył pozew do sądu uzasadniając, że brak odpowiedzi w terminie stanowi automatyczne uznanie jego roszczeń. 

Zgodnie z uchwałą Sądu Najwyższego w powyższym przypadku przekroczenia terminów odpowiedzi nie można interpretować jako automatycznego uznania roszczeń przez ubezpieczyciela co do faktu i co do wysokości roszczeń. Istnieje wprawdzie domniemanie akceptacji reklamacji, jednak co do kwoty powinna od odpowiadać rozmiarowi szkody. Ubezpieczyciel zaś może zweryfikować otrzymany kosztorys

V. Dalsze fazy postępowania reklamacyjnego

Nie wszystkie reklamacje są rozpatrywane po myśli klientów. Postępowanie reklamacyjne nie kończy się jednak po rozpatrzeniu skargi klienta przez podmiot rynku finansowego. Możliwa jest swego rodzaju „druga instancja”, tj. dalsze postępowanie polubowne prowadzone już przez podmiot zewnętrzny.

Dwie fazy postępowania reklamacyjnego:

Faza I. Własne (wewnętrzne) postępowanie reklamacyjne prowadzone przez podmiot rynku finansowego.

Faza II. Postępowanie odwoławcze prowadzone przez podmiot zewnętrzny. Postępowanie to może przybrać następujące formy formy: 

• skarga do Rzecznika Finansowego,
• mediacja Rzecznika Finansowego,
• mediacja przed Sądem Polubownym przy Komisji Nadzoru Finansowego (KNF),
• arbitraż przed Sądem Polubownym przy KNF.

Komentarz:

Osobom fizycznym, niezależnie od tego czy prowadzą działalność gospodarczą czy też nie, przysługuje pomoc ze strony Rzecznika Finansowego (kiedyś Rzecznika Ubezpieczonych) lub prawo skorzystania z Sądu Polubownego przy Komisji Nadzoru Finansowego (KNF). Osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej mogą skorzystać jedynie z pomocy Sądu Polubownego przy KNF. 

Mediacja Rzecznika Finansowego ma kilka istotnych cech:

• udział podmiotu rynku finansowego jest obowiązkowy,
• mediacja toczy się korespondencyjnie (strony wzywa się wyjątkowo),
• postępowanie jest szybkie (powinno zakończyć się w ciągu 3 miesięcy) i tanie (koszt wynosi jedynie 50 zł).
• w przypadku gdy mediacja nie doprowadzi do ugody Rzecznik Finansowy sporządza opinię z ocenę prawną stanu faktycznego.

VI. Założenie i prowadzenie rejestru reklamacji

Obowiązek prowadzenia rejestru reklamacji dotyczy brokerów. Ustawa nie narzuca wprost takiego obowiązku agentom. Jednak posiadanie i prowadzenie rejestru reklamacji zdecydowanie ułatwi agentom wypełnienie innych obowiązków, jak np.: udzielanie informacji ubezpieczycielowi o spływających reklamacjach (dot.: multiagentów), obowiązek udzielania odpowiedzi Rzecznikowi Finansowemu w sprawie skargi (dot. multiagentów i brokerów), czy udzielania odpowiedzi organom kontrolującym (np. KNF). Rejestr może być prowadzony w dowolnej formie.

UWAGA!!!

Rejestr reklamacji służy przede wszystkim terminowości ich rozpatrzenia i przesłania klientowi.